איזה רופא קובע את הנכות בפוליסת ביטוח תאונות אישיות

בתביעה שהוגשה טוען מבוטח חברת ביטוח כי חברת הביטוח מסרבת לפצותו בהתאם לחוות דעת רפואית שקבעה לו נכות של 48%.

י' נפגע בתאונת עבודה ונקבעה לו נכות של 25%. להפתעתו, התביעה כנגד חברת הביטוח דחתה את תביעתו על הסף בטענה כי הוגשה באיחור, שכן היה עליו להגיש את התביעה בתוך שנה מיום האירוע בעוד הוא עשה כן לאחר 14 חודשים.

לאחר התערבות עורכת דינו, הסכימה חברת הביטוח לדון בתביעתו. חברת הביטוח  לא הסתפקה בחוות הדעת של רופאי הביטוח הלאומי וביקשה כי י' יספק לה חו"ד רפואית נוספת.

בחו"ד של הרופא מטעם המבוטח נקבע לו 48% נכות אולם חברת הביטוח המשיכה להתעקש ושלחה אותו לרופא מטעמה שטען שאחרי שהמבוטח יצא את המרפאה הוא ראה שהוא נפנף בידיו (זאת למרות ששני רופאים אורתופדים אחרים קבעו שיש לו כתף קפואה).

המבוטח שנאלץ להוציא מכיסו עוד אלפי שקלים כדי לממן את חוה"ד הופתע לגלות כי חברת הביטוח החליטה כי יש לפצותו בהתאם ל- 20% נכות כולל שכ"ט עו"ד ולגרור אות גם לבית משפט.

כולנו נחשפים לקמפיין אינטנסיבי של חברות הביטוח הישיר שמציעות לנו ביטוח תאונות אישיות. מדובר בפוליסה מוזלת שמבטיחה לשלם עד מאות אלפי שקלים למבוטח שנפגע בתאונה.

אלא שאליה וקוץ בה.

עו"ד אומרים שאותן חברות מחזיקות סוללות של עורכי דין ואין להן בעיה להופיע בפני בתי משפט ולהעמיס עליהן. להיפך. חברות הביטוח בונות על התשת המבוטחים שבמקרים רבים עושים מאזן של רווח והפסד ומוותרים על התביעה.

לדבריה, במסגרת החוזה האחיד שעליו מחתימים את המבוטחים מסתתר סעיף קטן לפיו על הנכות להתגבש תוך שנה וזאת בניגוד להתיישנות בת שלוש השנים החלה באירועי ביטוח.

רוב הפציעות לא מתגבשות בפרק זמן של שנה, לא כל שכן, פגיעות מורכבות. בתי המשפט כבר ביקרו את חברות הביטוח בתיקים שהובאו בפניהם, אך הדבר לא מונע מהחברות להמשיך ולהחתים את המבוטחים על החוזה הכולל את הסעיף הדרקוני הזה.

לטענתה, בפוליסה כתוב שעם קבלת חוד מומחה היא תשלם את חלקיות הסכום. לא מצוין איזה מומחה ושהוא חייב להיות של חברת הביטוח.

וזאת בניגוד לפוליסות אחרות שבהן מצוין במפורש שזה צריך להיות מומחה של החברה.

נכתב ע"י עו"ד מאירה זוהר תביעות ביטוח